Вопросы-Ответы

Можно ли применять парентеральное питание в домашних условиях?

Раскрыть

Ответ: 


ПРОБЛЕМА
Обеспечение больных с СКК специализированным парентеральным и энтеральным питанием – ключевая сложность. 
Без получения данного питания такие больные обречены! 
Однако получить его бесплатно достаточно сложно.  Для того, чтобы добиться обеспечения больного лекарственными средствами, парентеральным и энтеральным питанием и  медицинскими изделиями приходиться обращаться в суд, но даже на стадии исполнительного производства возникают проблемы и не всегда удается получить необходимые препараты и питание. 

ПРИЧИНА 
Нутритивная поддержка – в основном это препараты для парентерального питания, которые в соответствии с инструкцией по применению, должны применяться исключительно в стационаре. 

АРГУМЕНТЫ «ЗА» ПРИМЕНЕНИЕ в СТАЦИОНАРЕ
Выдержка из апелляционного определения: «… суд первой инстанции верно указал, что СМОФ Кабивен центральный в соответствии с инструкцией по применению предназначен для использования в стационаре. В связи с чем обеспечить гражданина А. данным препаратом по льготным рецептам для использования в амбулаторном лечении не представляется возможным. С учетом изложенного суд пришел к правильному выводу о том, что в настоящее время действующими нормативными актами федерального, регионального уровней, обеспечение инвалидов СМОФ Кабивен центральный при амбулаторном лечении не предусмотрено…»

Таким образом, основной аргумент – это инструкция по применению.

АРГУМЕНТЫ «ЗА» ПРИМЕНЕНИЕ АМБУЛАТОРНО

1.    Правовой статус инструкции по применению лекарственного препарата (парентерального питания). 
Согласно Решению Совета Евразийской экономической комиссии «Об утверждении требований к инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов и общей характеристике лекарственных препаратов для медицинского применения» от 3 ноября 2016 года №88 общая характеристика лекарственного препарата для медицинского применения (далее – ОХЛП) содержит официальную информацию о лекарственном препарате для медицинского применения, предназначенную для медицинских работников в целях правильного назначения лекарственного препарата и контроля за его применением. Инструкция по медицинскому применению (листок-вкладыш) (далее - ЛВ) лекарственного препарата составляется в соответствии с ОХЛП.

Таким образом, исходя из буквального толкования вышеуказанного положения, инструкция к лекарственному препарату (парентеральное питание ввиду его специфических свойств относится к лекарственным препаратам) является обязательной только для медицинских работников при назначении того или иного лекарственного препарата и то в определенных случаях. 

2.    Отсутствие стандарта оказания медицинской помощи больным с синдромом короткой кишки.
Именно поэтому абсолютному большинству больных с СКК лечение назначается Врачебной комиссией и указывается в Протоколе. 
Стандарты оказания медицинской помощи относятся к нормативно-правовым актам.
Они обладают всеми существенными признаками, характеризующими нормативный правовой акт:
•    издание его в установленном порядке правомочным органом государственной власти;
•    регистрация в Минюсте РФ;
•    наличие в нем правовых норм (правил поведения), обязательных для неопределенного круга лиц, рассчитанных на неоднократное применение, направленных на урегулирование общественных отношений либо на изменение или прекращение существующих правоотношений.  
Аналогичной позиции, придерживается и Верховный суд РФ в решении № АКПИ14–152  от  09.04.2014 года.

Таким образом, в условиях отсутствия стандарта лечения,  наличие которого решило бы проблему, невозможно опровергнуть корректность назначенного лечения, в том числе обоснованность применения амбулаторно того или иного препарата. 

В таких условиях неопределенности законодательством предусмотрен правомочный вариант действий – назначать терапию на заседании врачебной комиссии, результаты которого фиксируются в Протоколе врачебной комиссии.

3.    Правовой статус Протокола врачебной комиссии.
Заключение врачебной комиссии принимается несколькими медицинскими специалистами и оформляется Протоколом врачебной комиссии, который является основанием для назначения лекарственных средств (в том числе специализированного питания).

В соответствии с положением части 5 статьи 37 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

В соответствии с пунктом 2 статьи 48 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам. Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента. 

Пунктом 4.7 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" установлено следующее:
«принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям):
не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи;
по торговым наименованиям»


В третьем абзаце пункта 3 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. N 1175н г. Москва "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения" установлено следующее: в случае индивидуальной непереносимости и (или) по жизненным показаниям по решению врачебной комиссии медицинской организации назначение и выписывание лекарственных препаратов, в том числе не входящих в стандарты медицинской помощи, осуществляется по торговым наименованиям. Решение врачебной комиссии медицинской организации фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

Таким образом, в сложных случаях, в том числе по жизненным показаниям, право назначать лечение и применение (в том числе амбулаторно) того или иного препарата законодательно закрепляется за врачебной комиссией.  В рассматриваемом случае в Протоколе врачебной комиссии парентеральное питание больному назначено по жизненным показаниям!

Кроме того, больной, применяющий амбулаторно назначенный Протоколом врачебной комиссии лекарственный препарат (парентеральное питание) не нарушает действующее законодательство и действует в целях охраны своего здоровья. Это наивысшее право, закрепленное в международно-правовых актах и Конституции РФ.
Статья 26 Всеобщая декларация прав человека: каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам.
Статья 25 Конвенции ООН о правах инвалидов: государства-участники принимают все надлежащие меры для обеспечения доступа инвалидов к услугам в сфере здравоохранения, учитывающим гендерную специфику, в том числе к реабилитации по состоянию здоровья.
Статья 41 Конституции РФ: каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ вышеуказанных нормативно-правовых актов говорит о том, что:

1. Положения инструкции по применению лекарственного препарата, указывающие на то, что препарат можно применять только в стационарных условиях, не являются основанием для отказа в обеспечении больного необходимыми ему по жизненным показаниями лекарственными препаратами.
2. Протокол врачебной комиссии является основополагающим документом при назначении, выписывании, применении, обеспечении лекарственными препаратами больных по жизненным показаниям в сложных и конфликтных случаях, каким и является Синдром короткой кишки в условиях отсутствия стандартов оказания медицинской помощи по данному диагнозу.
3. Применение лекарственных препаратов в амбулаторных условиях в данном сложном случае не нарушает наивысшие права человека, закрепленные в международно-правовых актах и Конституции РФ, в то время, как отказ в обеспечении необходимыми лекарственными препаратами по жизненным показаниям на основании Протокола врачебной комиссии является нарушением наивысших прав человека, закрепленных в международно-правовых актах и Конституции РФ.

Журнал «Надежда есть!»

Электронная версия

Смотреть